未成年の方が治療を受ける際の同意書について

15歳以下の方

下記の同意書の他に、来院の際に親権者などの法定代理人の同伴が必要となります。

16歳以上20歳未満の方

親権者などの法定代理人の方への電話での確認と、同意書が必要となります。親権者などの法定代理人の同伴は不要です。

同意書の書き方

• 必ず親権者などの法定代理人の方の直筆でご記入下さい。
• パソコン等を使用した直筆以外のご記入は無効となります。
• 鉛筆ではなく油性ボールペン等でご記入下さい。
• 同意書にご記入いただいた内容に不備があった場合、治療やカウンセリングをお受けいただけない場合がございます。