未成年の方が治療を受ける際の
同意書について

治療の内容にかかわらず、未成年の方が美容医療を受けられる際には親権者など法定代理人の方の同意が必要となります。

15歳以下の方

下記の同意書の他に、来院の際に親権者などの法定代理人の同伴が必要となります。

16歳以上18歳未満の方

親権者などの法定代理人の方への電話での確認と、同意書が必要となります。
親権者などの法定代理人の同伴は不要です。

注意事項

• 未成年の方は来院時にこの同意書が必要です。
• 同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)をお受けいただけません。
• 法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入して下さい。
• 法定代理人は親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。
• 法定代理人の方へ確認のご連絡をさせて頂く場合がありますので、「連絡先」欄には連絡可能な電話番号をご記入下さい。