来院予約

来院を希望される日を第3希望まで記入してお送り下さい。
確認後、いずれかの日でご予約をおとりし、お返事させていただきます。
休診日をのぞいて、24時間以内にお返事させていただきます！

※よくある質問Q&Aに、よくいただく質問とその答えをまとめています。
※来院前のご質問・お問い合わせはご相談専用フォームをご用意しています。

もちろんお電話やFAX、E-mailでのお問い合わせも大歓迎です。
特に平日11:00 ～ 20:00の電話問い合わせ歓迎します！
■TEL 06-6282-5151/FAX 06-6282-5153　■E-mail infowill-be.jp
■診療時間 平日am11:00 ～ pm8:00　土・祝am10:00 ～ pm7:00
■休診日：水・日曜日

必要事項を入力していただき「送信内容を確認する」ボタンを押してください。
※カタカナは全角で、数字とローマ字は半角で入力してください。
※当院は女性専用クリニックです。男性はご利用いただけませんのでご注意ください。
※小さなお子様の同伴はお断りさせていただいております。託児所をご紹介させていただいておりますので、一度お問い合わせください。

件名
ご来院は初めてですか？	はい　 いいえ
【ご注意ください】	トライアルは初めて来院される方限定です。2回目以降の方はお申込みできませんのでご注意ください。
予約種別	通常予約
予約希望日 ※第3希望までできるだけ記入してください	第1希望： 月 日 時 分 第2希望： 月 日 時 分 第3希望： 月 日 時 分
ご希望の治療	いずれかひとつを選択 2012年2月キャンペーン（ダイエットモニター） 2012年2月キャンペーン（全身脱毛） 2012年2月キャンペーン（花粉症対策） レーザーフェイシャル レーザーフェイシャル＜トライアル＞ 毛穴集中コース＜トライアル＞ 育毛メソセラピー 肝斑レーザートーニング 高濃度ビタミンＣ（メガビタミン）点滴 W-PRPζ(セルリバイブジータ)皮膚再生療法 ラティース(Latissee™) Regen™Eyelash(リジェンアイラッシュ) ノヴィエール、レディエッセ（長期持続型注入剤） ポラリス ポラリス＜トライアル＞ フォトRF フォトRF＜トライアル＞ Qスイッチ ヤグレーザー 電気メス・炭酸ガスレーザー 脱毛＜ワキ＞ 脱毛＜ワキ以外＞ マックスピール シルクピール サリチル酸ピーリング ケミカルピーリング イオン導入 ヒアルロン酸注入 コラーゲン注入 ボトックス注射 プラセンタ注射 ビタミン注射 ダイエット外来 肥満遺伝子型ダイエット メソセラピー トレチノイン治療 ハイドロキノン軟膏 ドクターズコスメ コース治療 その他 ※ご希望の治療がある場合のみ選択してください。ただし、カウンセリングによって適した治療が変わる場合あります。
一番のお悩み	いずれかひとつを選択 肌荒れ シミ・そばかす・色素沈着 目の下のクマ 肌のくすみ 美白 肌のテカり・脂性 肌のハリ アンチエイジング・若返り しわ・小じわ・たるみ 表情じわ ほうれい線 ガミースマイル 血管・赤ら顔 白斑 蒙古斑 毛穴の開き 毛穴の黒ずみ にきび にきび跡 毛孔性苔癬 ほくろ・いぼ除去 ケロイド・火傷跡・傷跡 あざ 扁平母斑 摩擦黒皮症 タトゥー・アートメイク除去 ワキガ・多汗症 体臭 汗管腫 ダイエット・痩身 むだ毛・剛毛 産毛 アトピー・アレルギー 尋常性乾癬 白癬 更年期障害 薄毛・抜け毛 その他
来院前の質問・ 来院時のご要望など
▼お客様情報	※個人情報保護について
お名前	(必須) 記入例：心斎橋　花子
メールアドレス	(必須) 記入例：infowill-be.jp 【ご注意下さい】ドメイン指定について [will-be.jp]からのメールを許可して下さい。 メール受信制限をしている場合、ウィルクリニックからのメールが届きません。 「ドメイン指定受信」設定で[will-be.jp]の受信を指定して下さい。
電話番号	(必須) 記入例：06-6282-5151
年齢	歳

しばらくお待ちください。